(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

Б. Вторым важным показателем является скорость фильтрации, то есть объем жидкости, отсекаемый фильтром из крови пациента за 1 час процедуры.

По рекомендациям KDIGO это 20-25 мл\кг\ч.

Например: пациенту массой 80 кг необходимо рассчитать скорость фильтрации. 80 * 25 = 2000 мл\ч.

В. Другие параметры.

1. Длительность процедуры.

Исходя из рассчитанных данных: скорость фильтрации X мл\кг\ч и общий объем обмена Y мл время процедуры равно: T = Y/X ч.

Например: пациенту требуется обменять 48 л со скоростью 2000 мл\ч. Время процедуры: 48000\2000 = 24 ч.

Баланс в длительности процедуры достигается путем расчета целевых параметров и их корректировки в зависимости от конкретной клинической ситуации.

2. Объем ультрафильтрации подбирается индивидуально, в зависимости от показателей диуреза, инфузионной нагрузки, состояния водных секторов. Наилучшим способом, безусловно, является расчет разницы массы тела пациента в «здоровом»состоянии и в тот момент, когда встает проблема удаления лишнего объема жидкости. Также на помощь врачу приходит УЗИ, PiCCO и прочие аппаратные методы, позволяющие рассчитать объем патологической жидкости в различных полостях организма.

3. Антикоагуляция.

Препараты выбора - эноксапарин, фондапаринукс, нефракционированный гепарин.

Рекомендованная дозировка гепарина - 15-20 ЕД\кг\ч.

Коррекция дозы осуществляется индивидуально в зависимости от исходного состояния пациента и контролируется не реже, чем через каждые 2 часа.

Для адекватного контроля используются АЧТВ (удлинение в 1,5 раза) или ACT в диапазоне 150-180 секунд.

Начальная инфузия - 500-1000 ЕД\ч.

NB!!! Применение глюкокортикостероидов при КВИ не доказано [8].

Кортикостероиды применимы в следующих случаях:

1. Для пациентов, у которых надлежащие инфузионная и сосудосуживающая терапия при развившемся септическом шоке не приводят к восстановлению гемодинамической стабильности [8].

2. Для пациентов, у которых имеются сопутствующие заболевания, требующие применения глюкокортикостероидов (астма, ХОБЛ и прочее) [9, 10].

3. Для предотвращения фиброза паренхимы лёгкого при развитии тяжёлого ОРДС.

Для профилактики развития стрессовых язв желудка и 12-перстной кишки: Н2-гистаминоблокаторы или ингибиторы протоновой помпы по показаниям в зависимости от возраста.

Контроль гипергликемии: рекомендуется начинать дозированное непрерывное введение инсулина короткого действия, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови ≥10 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови на уровне 7,5 ммоль/л. Важным моментом при коррекции гипергликемии является недопущение и избежание гипогликемии.

* согласно Протоколу непрерывной инфузии инсулина - Приложение 5.

Антикоагулянтная терапия.

Методом выбора является титрование нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ или ACT.

1. При отсутствии у больного активных кровотечений, висцеральных кровотечений с количеством тромбоцитов >50х10⁹/л рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 50 ЕД/кг, далее инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или 1250-1300 ЕД/ч), затем подбор дозы по значениям АЧТВ.

2. При осложнениях в виде кровотечений или количестве тромбоцитов <50х10⁹/л, рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 25 ЕД/кг.

3. При поддерживающей дозе антикоагулянта активированное частичное время тромбопластина (АЧТВ) должно быть 40-60 секунд. В то же время следует принять во внимание тенденцию изменения D-димера.

Устойчивость к гепарину. При некоторых условиях применения гепарина АЧТВ не достигает стандартного уровня, и происходит свертывание крови. В этом случае необходимо контролировать активность плазменного антитромбина III (АТШ). Если активность АТШ снижается, необходимо восполнить ее введением синтетического АТIII (Атенатив) по соответствующей формуле. При отсутствии синтетического АТIII рассмотреть трансфузию свежезамороженной плазмы.

Нутритивная поддержка.

Нутритивная поддержка должна проводится всем пациентам за исключением наличия противопоказаний:

- механическая острая кишечная непроходимость

- высокая кишечная фистула

- ишемия кишечника

- несостоятельность межкишечного анастомоза

- рефрактерный шоковый синдром:

- Гиперлактатемия.

- Метаболический ацидоз.

- pH 7,2 и менее/.

- ScvО₂ менее 60.

- Акроцианоз.

- Непереносимость составляющих энтеральной смеси.

Энтеральное питание пациенты должны начать получать на утро следующего дня с момента поступления в ОАРИТ.

Определение нутритивной недостаточности.

При наличии признаков нутритивной недостаточности у пациентов в сознании, которые могут самостоятельно принимать питание, показана пероральная нутритивная поддержка (пероральными сбалансированными смесями типа «Дринк»). В объеме составляет 50% -пероральные сбалансированные смеси + 50% - диета из натуральных продуктов.

Правила пероральной нутритивной поддержки:

1. Это - «не вкусно», но полезно.

2. Это - альтернатива зондовому питанию.

3. «Запивайте таблетки не водой, а смесью».

4. Не пейте сразу много (с 8 до 20 часов).

5. Пить не вместо еды, а в промежутках между приемом пищи.

6. Длительность курса от 7 до 21 дня.

Показания к зондовому питанию:

Пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу:

- Кома.

- Параличи и парезы ИВЛ.

- Тяжелые хирургические вмешательства.

- После операций на шее, голове, полости рта.

- При опухолях головы и шеи.

- Радиотерапия области головы, шеи, пищевода.

- Переломы челюстного аппарата.

Пациенты, которые не хотят принимать пищу:

- Депрессивные состояния.

- Анорексия.

- Пожилые.

Пациенты с высокой потребностью в белке и энергии (гиперкатаболизм):

- Сепсис.

- Ожоги.

- Онкология.

- Политравма.

- Пролежни.

Нельзя вводить тест дозы водой, физиологическим раствором или раствором Глюкозы 5% для определения перистальтики ЖКТ, увеличение интенсивности перистальтики возможно только при наличии макронутриентов.

Питание необходимо проводить сбалансированными энтеральными смесями в виде эмульсии, не должно существовать понятия «зондовый стол», только сбалансированные энтеральные смеси!

Введение менее 800 ккал/сут - является голоданием.

Предпочтительным способом является капельное введение через инфузомат.

Скорость при капельном введении смеси:

1 Сутки - 25-50 мл в час.

2 Сутки - 50-75 мл в час.

3 Сутки - 75-100 мл в час.

4 Сутки - 100-125 мл в час.

5 Сутки - 125-150 мл в час (при условии усвоения вводимого питания).

Не рекомендуется вводить смесь шприцом Жане более 100 мл в час.

Каждые 3-4 часа промывание зонда 10-15 мл физ. р-ра или дистиллированной воды и установка на сброс на 10-15 минут, объем сброса до 300 мл считается физиологичным. При большем объеме сброса необходимо сделать перерыв в течение 3-х часов и вновь продолжить питание с меньшей скоростью введения.

Суточная потребность в энергии- 25-30 ккал\кг.

Потребность в белке не более - 1,5 г\кг\сутки.

Необходимость в парентеральном питании (предпочтительны трехкомпонентные смеси):

1) С 1-2 суток у пациентов с исходной тяжелой питательной недостаточностью.

2) При отсутствии исходной питательной недостаточности решение о парентеральном питании принимается с 5-7 суток в случаях, когда пациент не может обеспечить с помощью энтерального зондового питания более 60% от потребности в энергии в течение 72 часов.

При развитии гастростаза с большими объемами сброса из назогастрального зонда и сохранении активной перистальтики кишечника, необходима установка назоеюнального зонда и продолжение нутритивной поддержки.

Длительность стояния назогастральных зондов зависит от используемого в производстве материала:

Поливинилхлоридные (ПВХ) зонды - до 5 суток.

Мягкие гибкие полиуретановые зонды до 30 суток.

При возникновении потребности в нутритивной поддержке более 4-х недель, рекомендована имплантация гастростомы, при отсутствии противопоказаний (предпочтительно использование перкутанной эндоскопической гастростомии).

Схема проведения нутритивной поддержки.

Список медицинских изделий реанимационного отделения инфекционного стационара

Список расходных компонентов на одного пациента на ИВЛ в сутки

Лекарственные средства на 1 пациента 1 день на ИВЛ

Карта менеджмента пациента в палате интенсивной терапии, (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)

Карта менеджмента пациента на ЭКМО в палате интенсивной терапии, (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)

Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров (использовать при отсутствии перфузоров с функцией расчета вводимой дозировки препарата).

Ссылка предоставлена автором Логвиненко И.А.

Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина'

* Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ед. инсулина в сутки.

На более высокий алгоритм переходят, если гликемия не попадает в целевой диапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3,3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне глюкозы плазмы <3,9 ммоль/л два раза подряд.

- При уровне глюкозы плазмы <3,3 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30-60 мл 40%-ной глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы >3,9 ммоль/л - возобновить НВИИ с меньшей скоростью.

- После операции продолжать НВИИ до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.

- Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые.

- Обязательно определение К+ до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном К + - по 18-20 мл 4 %-ного раствора КС1 на каждый литр 5 %-ного раствора глюкозы (при гипокалиемии - больше).

Список, использованной литературы:

1) Luciano Gattinoni et. al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2

2) Справочник по профилактике и лечению COVID-19.Первая клиническая больница. Медицинский Факультет университета Чжэцзян. Справочник составлен на основании клинических данных и опыта.

3) Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10. 1097/CM9.0000000000000778.

4) Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other out-breaks of emerging infectious diseases. TheLancet. PublishedOnlineMarch 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-l

5) Gattinoni L, et. al. Targeting transpulmonary pressure to prevent ventilator-induced lung injury. Expert Rev Respir Med 2019; 13:737-746.

6) Walling PT, Savege TM A comparison of oesophageal and central venous pressures in the measurement of transpulmonary pressure change. Br. J. Anaesth 1976; 48: 475-479.

7) Oxygenation and Ventilation of COVID-19 Patients. https://cpr.heart.org/en/resources/coronavirus-covidl9-resources-for-cpr-training/oxygenation-and-ventilation-of-covid-19-patients

8) Extracorporeal Life Support Organization COVID-19 Interim Guidelines A consensus document from an international group of interdisciplinary ECMO providers. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ELSO%20covid%20guidelines%20final.pdf

9) Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование C0VID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.

10) Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically III Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine Intensive Care Med. 2020 Mar 28. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.

11) Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.

12) Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically 111 Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020 DOI: 10.1097/CCM.0000000000004363

Разработчики:

1) Лесбеков Тимур Достаевич - кандидат медицинских наук, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

2) Смагулов НурланКуандыкович - заведующий отделением анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

3) Куанышбек Айдын Саятович - анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

4) Логвиненко Илья Алексеевич - заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии инфекционного блока ММТТ развернутого при ГКП на ПХВ «Городской центр фтизиопульмонологии».

5) Капышев Тимур Сайранович - директор центра передовых знаний АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

6) Вахрушев Иван Александрович - анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

7) Оспанов Болат Бейсембаевич - специалист сестринского дела отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

8) Жупархан Дидар - резидент анестезиолог-реаниматолог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Приложение 4

Экстракорпоральная мембранная оксигенация [1-5]

Основным показанием для проведения ЭКМО является тяжёлая дыхательная недостаточность, обуславливающая высокий риск смерти (вследствие ОРДС тяжелого течения или COVID-19 специфического тяжёлого повреждения лёгких) не поддающаяся максимальной терапии (включающей протективную ИВЛ, перевороты в prone позицию, маневры рекрутмента, миорелаксацию и седацию) с длительностью ИВЛ не более 5 суток. Роль ЭКМО в менеджменте пациентов с COVID-19 в настоящее время не донца изучена [1-3].

Из-за высокой контагиозности COVID-19, ведение пациента на ЭКМО представляет собой колоссальный риск для медицинского персонала, который во время работы неизбежно будет контактировать с различными брызгами/аэрозолями, выделениями, кровью больного. Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации медицинского персонала и уменьшить количество связанных с ЭКМО осложнений:

17. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция).

18. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.

19. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом на ЭКМО, должен быть обеспечен защитой для 3- го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.) - комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип) [4, 5].

Целевые параметры производительности ЭКМО.

Вено-венозное ЭКМО.

- FiO₂ 100%;

- Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель);

- Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/мин/кг;

- Производительность ЭКМО (LPM) для детей: 120 мл/мин/кг;

Веноартериальное ЭКМО.

- FiO₂ 100%;

- Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель);

- Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/мин/кг (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента);

- Дети: 120 мл/мин/кг (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента).

Алгоритм ведения пациента

* - увеличение ЧДД до 35 в минуту, настройки ИВЛ для поддержания давления плато ≤32 см Н₂О.

** - миорелаксация, высокое ПДКВ (PEEP), ингаляционные лёгочные вазодилататоры, Маневр рекрутмента лёгких, высокопоточная осциллирующая вентиляция.

*** - рекомендовано раннее ЭКМО (не дожидаясь очередной декомпенсации, при которой/ых установка ЭКМО не целесообразна).

**** - Большинство противопоказаний относительны и определяются балансом польза/риск в каждой конкретной ситуации индивидуально:

- терминальная дыхательная недостаточность и пациент не кандидат для трансплантации лёгких;

- продолжительность ИВЛ более 5 дней (с применением «жёстких» параметров» (FiO₂ >90, P-pla t>30 см Н₂О);

- предшествующее хроническое заболевание лёгких с амбулаторной кислородной терапией или не инвазивной вентиляцией; гепарин индуцированная тромбоцитопения в анамнезе;

- выраженное ожирение (ИМТ ≥40 кг/м², обуславливающее значительные технические трудности для канюляции); возраст старше 65 лет;

- терминальное состояние или SAPSII >90 баллов;

- немедикаментозная кома после перенесенной остановки сердца;

- необратимое неврологическое поражение;

- полиорганная недостаточность или SOFА >15 баллов;

- длительная СЛР с неадекватной перфузией;

- СЛР при отсутствии необходимых средств индивидуальной защиты медицинского персонала (биологическая безопасность);

- отягощенное коморбидное состояние (ожирение, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ХОБЛ); ограниченные ресурсы медицинского учреждения.

***** - стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению и включает в себя следующие ограничения:

P-plat ≤25-32 см Н₂О (целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления Pes).

DP (Driving Pressure) ≤15 см Н₂О (DP = P-plat - PEEP).

TV (Tidal Volume) максимально до 8 мл/кг на идеальную у массы тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ

ИМТ для мужчин = 50+2,3 х рост см./2,54(-60)

ИМТ для мужчин = 45,5+2,3 х рост см./2,54(-60)

MV (для обеспечения уровня СО₂ - 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин.).

PEEP высоких значений 13-24 см Н₂О, не ниже 10 см Н₂О с тенденцией к

увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии).

Целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).

Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности: ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего рСО₂ по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥7,25.

Переворачивания в Pron позицию следует выполнять всем пациентам с ОРДС средней и тяжёлой степени продолжительностью ≥12 часов в сутки (6, 7, 8).

Список, использованной литературы:

1) Critical Care Medicine Committee of the Chinese Association of Chest Physicians. Recommendations on extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of adult severe acute respiratory distress syndrom. Chin J. Tubere Respir Dis 2019; 9: 660-684

2) Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/CM9.0000000000000778

3) ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guida nce%20Document.Final%2003.24.2020.pdf

4) Preparing for the Most Critically 111 Patients With COVID-19. Role of ECMO. Published online February 19, 2020).

5) Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10. 1097/CM9.0000000000000778.

6) Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-l)

7) Combes, et. al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N. Engl J. Med 2018; 378: 1965-75. DOI: 10.1056/NEJMoal800385.

8) ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.

9) https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf

10) Basics of Mechanical Ventilation. Hooman Poor. 2018.

11) Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et. al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJ Open Resp. Res 2019; 6: e000420. doi: 10.1136/bmjresp-2019-000420.

Разработчики:

1. Лесбеков Тимур Достаевич - заведующий отделением кардиохирургии № 1 АО «Национальный научный кардиохирургический центр», кандидат медицинских наук.

2. Капышев Тимур Сайранович - анестезиолог-реаниматолог, АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Приложение 5

Алгоритм действий при рождении новорожденного от матери с подтвержденным COVID-19 или подозрением на COVID-19

Ведение новорожденных с подозрением или с подтвержденным COVID-19

Разработчики Алгоритма:

1) АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» - Боранбаева Р.З., Байгуттиева А.А., Алтынбаева Г.Б.

2) КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства - Абентаева Б.А.

3) Казахский национальный медицинский университет им. С. Асфендиярова - Божбанбаева Н.С., Байгазиева Г.Ж.

4) Казахский медицинский университет непрерывного образования - Жубанышева К.Б.

5) Родильный дом № 1 г. Алматы - Сасаева С.Н.

6) Областной перинатальный центр г. Тараза - Толыкбаев Т.Ж.

Приложение 6

Алгоритм действий при подозрении на COVID-19 у беременных, рожениц родильниц

Разработчик НЦАГиП.

Алгоритм родоразрешения с подтвержденнымСОУГО-19или с подозрением на COVID-19

Приложение 7

Показания для проведения компьютерной томографии при COVID-19 пневмонии

Главные рекомендации:

1. КТ не следует выполнять при легких симптомах (температура ниже 38°С, легкие катаральные симптомы, нет затруднения дыхания, сатурация ≥95%), кроме группы риска:

a. Возраст более 60 лет.

b. Сахарный диабет.

c. Артериальная гипертензия.

d. Хроническая бронхо-легочная патология.

e. Иммуносупрессивные заболевания.

2. КТ показана при наличии одного из признаков, независимо от результатов исследования на COVID-19:

a. затруднение дыхания, одышка